Beste praktijken bij de behandeling van erytheem in het gezicht - CCID | CCID

2021-11-29 06:38:55 By :

Javascript is momenteel uitgeschakeld in uw browser. Verschillende functies van deze site werken niet als javascript is uitgeschakeld.

open toegang tot wetenschappelijk en medisch onderzoek

Van indiening tot eerste redactionele beslissing.

Van redactionele acceptatie tot publicatie.

Bovenstaand percentage manuscripten is in de afgelopen 12 maanden afgewezen.

Open access peer-reviewed wetenschappelijke en medische tijdschriften.

Dove Medical Press is lid van de OAI.

Bulk herdrukken voor de farmaceutische industrie.

We bieden onze auteurs echte voordelen, waaronder een snelle verwerking van papers.

Registreer uw specifieke gegevens en specifieke geneesmiddelen die u interesseren en we zullen de informatie die u verstrekt koppelen aan artikelen uit onze uitgebreide database en pdf-kopieën onmiddellijk naar u e-mailen.

Terug naar tijdschriften » Klinische, cosmetische en onderzoeksdermatologie » Volume 14

Updates en beste praktijken bij de behandeling van erytheem in het gezicht

Auteurs Loyal J, Carr E, Almukhtar R, Goldman MP

Gepubliceerd 8 juni 2021 Volume 2021:14 Pagina's 601—614

DOI https://doi.org/10.2147/CCID.S267203

Beoordeling door enkele anonieme peer review

Redacteur die publicatie heeft goedgekeurd: Dr. Jeffrey Weinberg

Jameson Loyal,1 Emily Carr,2 Rawaa Almukhtar,2 Mitchel P Goldman2,3 1Department of Dermatology, State University of New York Downstate Health Sciences University, Brooklyn, NY, VS; 2 Cosmetische laserdermatologie: A West Dermatology Company, San Diego, CA, VS; 3 Department of Dermatology, University of California, San Diego, CA, VS Correspondentie: Jameson Loyal Cosmetic Laser Dermatology: A West Dermatology Company, 9339 Genesee Avenue, Suite #300, San Diego, CA, 92121, VS Tel 1 858 943-2113 E-mail [email protected] Samenvatting: Erytheem in het gezicht is een veel voorkomende dermatologische klacht. Er zijn veel medische en op procedures gebaseerde behandelingen om het verschijnen van ongewenste roodheid in het gezicht te verminderen. De auteurs bespreken een verscheidenheid aan behandelingsopties en technieken om erytheem in het gezicht en prominente aderen in het gezicht te verminderen, waaronder lokale medische therapieën, een verscheidenheid aan lasers, op licht en energie gebaseerde apparaten, evenals het gebruik van neuromodulatoren en sclerotherapie. De voordelen en mogelijke valkuilen van elke proceduremodaliteit worden ook benadrukt. Trefwoorden: roodheid in het gezicht, blozen, rosacea, bloedvaten in het gezicht, lasers, op energie gebaseerde apparaten

Erytheem in het gezicht kan een onderdeel zijn van een verscheidenheid aan klinische entiteiten, waaronder rosacea, post-inflammatoir erytheem van inflammatoire dermatosen en littekens, keratosis pilaris, actinische fotoschade, acne, folliculitis, seborrheic dermatitis, periorificial dermatitis, eczemateuze dermatitiden, episodische flushthematosus, lupus en lichtgevoelige/fotoallergische uitbarstingen, en nog veel meer. Een grondig klinisch onderzoek is nodig om de juiste diagnose te stellen om de meest geschikte en effectieve behandelingsmodaliteit te garanderen. Er zijn talloze behandelingsopties beschikbaar, waaronder medische en/of laser-, licht- en energiegebaseerde apparaten, die ongewenste roodheid van het gezicht, teleangiëctasieën en oppervlakkige aderen kunnen verminderen. We bespreken meerdere therapieën die iemands arsenaal kunnen verbreden bij de behandeling van een patiënt met diffuus erytheem in het gezicht. Bijzondere aandacht zal worden besteed aan op energie gebaseerde apparaten en combinatiebehandelingen. Daarnaast zal er bijzondere aandacht zijn voor de behandeling van de prototypische aandoening met erytheem in het gezicht, rosacea, die als leidraad kan dienen voor de behandeling van andere diagnoses met ongewenst erytheem.

Rosacea, met een geschatte globale prevalentie van 5,46% onder de volwassen bevolking, is een van de meest voorkomende diagnoses die een patiënt ertoe aanzet om onderzoek te doen naar ongewenst erytheem in het gezicht en zichtbare teleangiëctasieën.1 Indien onbehandeld, erytheem in het gezicht kan ernstige psychologische en sociale gevolgen hebben evenals lichamelijke misvorming.2 Bovendien hebben patiënten met rosacea meer kans om depressief te zijn, sociale fobieën te hebben en over het algemeen een hogere perceptie van hun ziekte te hebben.2 De afname van de kwaliteit van leven is aangetoond in verschillende onderzoeken met behulp van gevalideerde vragenlijsten waaronder de Dermatology Life Quality Index (DLQI) en de Rosacea Quality of Life Index (RosaQoL). Belangrijk is dat de behandeling van diffuus erytheem in het gezicht de psychologische symptomen en de kwaliteit van leven van de patiënt verbetert.2

Het is van het grootste belang dat de arts een onderscheid maakt tussen perilesionale erytheem-stemming en inflammatoire laesies, die vaker worden gezien bij het papulopustulaire subtype, en diffuus erytheem op de achtergrond. een verscheidenheid aan lokale en orale therapieën zal helpen bij het oplossen van niet alleen de papels, maar tot op zekere hoogte ook het perilesionale erytheem.3 Achtergrond erytheem; is echter gewoonlijk recalcitrant tegen therapieën die gericht zijn op inflammatoire papels en moeilijker te behandelen met alleen medische therapie.

Diffuus en aanhoudend erytheem in het gezicht kan worden gezien bij alle soorten rosacea, maar wordt het meest klassiek beschreven in het subtype erythematotelangiëctatisch.3 Het erytheem is het gevolg van verwijding van de huidbloedvaten en een verhoogde bloedtoevoer naar de huid.5 Dit type diffuus erytheem is meestal maculair en/of licht oedemateus, samenvloeiend en bilateraal symmetrisch.3 Betrokkenheid van het centrale gezicht is klassiek met de mediale wangen, neus, kin en middenvoorhoofd het meest geaccentueerd, maar betrokkenheid van het laterale gezicht kan ook voorkomen.3 Intensiteit van het erytheem kan overdreven zijn tijdens opflakkeringen; er zal echter variabel erytheem bij aanvang aanwezig zijn tijdens perioden van rust van de ziekte.3 Teleangiëctasieën worden vaak gezien op de mediale wangen, neus en perinasale regio's.3 Hoewel het onderliggende mechanisme van dit erytheem nog wordt onderzocht, wijst huidig ​​onderzoek op een versterkt aangeboren immuunrespons, neurovasculaire ontregeling en stikstofmonoxide- en cathelicidinepeptiden resulterend in vasodilatatie van vasculaire gladde spieren en ontsteking.2,3,6 Bovendien leiden neovascularisatie en angiogenese in de loop van de tijd tot de vorming van teleangiëctasieën.3

Bovendien kunnen aantasting van de stratum corneumbarrière, uitputting van huidantioxidanten en algehele fotoschade door ultraviolette straling elke onderliggende primaire huidpathologie verergeren die diffuus erytheem in het gezicht veroorzaakt.3 De arts moet tijdens alle consulten zorgen voor optimalisatie van de huidbarrièrefunctie voor ongewenst erytheem . Dit is vooral belangrijk omdat een beschadigde huidbarrière overmatig transepidermaal waterverlies en het binnendringen van allergenen mogelijk maakt, wat voor gevoelige patiënten onderliggende huidpathologieën zoals rosacea en eczemateuze dermatitiden kan verergeren, om er maar een paar te noemen. Bovendien zal de degradatie van de huidbarrière de huid uitdrogen, wat resulteert in een dof uiterlijk en het accentueren van ongewenste roodheid. Ten slotte kan het onderzoeken van mogelijke triggers die het erytheem in het gezicht van een patiënt kunnen verergeren en het aanbieden van manieren om deze triggers te verlichten, zoals alcohol, cafeïne, blootstelling aan ultraviolette straling, blootstelling aan hitte, enzovoort, waarde toevoegen aan het behandelplan van een patiënt.4

De auteurs voerden een PubMed-databasezoekopdracht uit voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, cohortstudies, casusreeksen en geselecteerde casusrapporten met behandelingen voor erytheem in het gezicht, teleangiëctasieën en gezichtsaderen, waaronder actuele medische therapieën, neuromodulatoren, lasers, evenals licht- en energie- gebaseerde apparaten. De zoekopdracht is uitgevoerd met de volgende trefwoorden: erytheem in het gelaat, teleangiëctasieën, aderen in het gelaat, reticulaire aderen, rosacea, medische therapie, brimonidine, oxymetazoline, neuromodulator, botulinumtoxine, pulsed dye laser, KTP laser, Nd:YAG laser, picosecond laser, fractionated laser, IPL, microneedling, radiofrequentie, radiofrequentie microneedling, sclerotherapie, flebectomie, fotodynamische therapie en Demodex. Uitsluitingscriteria waren onder meer artikelen die niet betrekking hadden op een van de bovengenoemde behandelingsmodaliteiten, behandeling van andere aandoeningen dan erytheem in het gezicht, teleangiëctasieën en aderen in het gezicht, en artikelen die niet in de Engelse taal zijn geschreven. Beschrijvende samenvattingen van deze onderzoeken worden in deze review gepresenteerd.

Brimonidine 0,33% topische gel (Mirvaso®, Galderma Laboratories, LP, Fort Worth, Texas, VS) en oxymetazoline 1% crème (Rhofade™, EPI Health, LLC., Charleston, South Carolina, VS) zijn twee actuele therapieën die zijn goedgekeurd voor eenmaal daags gebruik door de Food and Drug Administration (FDA) in respectievelijk 2013 en 2017, voor de behandeling van aanhoudend erytheem in het gezicht bij volwassen patiënten met rosacea. Het voordeel van deze topicals is de mogelijkheid om patiënten een optie te bieden die nodig is voor degenen die op korte termijn een oplossing zoeken voor een speciale gebeurtenis, maar ook een optie voor de lange termijn voor degenen die het product dagelijks gebruiken.6

Brimonidine is een selectieve alfa-2-adrenerge agonist die de alfa-2-receptoren op bloedvaten bindt, wat resulteert in vasoconstrictie van kleine slagaders en aders, waardoor de effecten van vasodilatatie, namelijk erytheem, worden verminderd.6,7 Brimonidine kan worden gebruikt als monotherapie of in combinatie met andere modaliteiten. Interessant is dat topische brimonidine effectief is gebleken bij het verminderen van behandelingsgerelateerd erytheem van apparaten zoals intens gepulseerd licht (IPL).8 Het piekvoordeel is tussen 3 en 6 uur na het aanbrengen, maar patiënten kunnen al op 30 minuten anticiperen op enige vermindering van erytheem in het gezicht. minuten na het aanbrengen.6 De vermindering van erytheem houdt ongeveer 12 uur aan.6 De meest voorkomende bijwerkingen zijn blozen, irritatie, jeuk en verergering van rosacea bij aanvang.6 Een paradoxaal erytheem waarbij men binnen 3-6 uur na het aanbrengen een verergerende roodheid kan ervaren. treden op, maar verdwijnt bij stopzetting van het gebruik.9,10 Bovendien is een overdreven rebound-erytheem dat ongeveer 12 uur na het aanbrengen optreedt gemeld bij ongeveer 20% van de patiënten in post-marketing surveillancegegevens.6,11 Dit rebound-erytheem is doorgaans erger dan ervaren bij baseline maar verdwijnt binnen 6-12 uur.6 Contactdermatitis is ook zelden gemeld

Oxymetazoline bindt selectief aan alfa-1A-receptoren, wat resulteert in vasoconstrictie van huidvaten.11 Het heeft ook enige gedeeltelijke affiniteit voor de alfa-2-adrenerge receptoren.7 Oxymetazoline, vergelijkbaar met brimonidine, heeft alleen effect op bloedvaten met gladde spieren en zal als zodanig hebben geen effect op kleinere bloedvaten, haarvaten en teleangiëctasieën.11 Interessant is dat er aanwijzingen zijn dat oxymetazoline ook neutrofiele fagocytose en oxidatieve burst remt, waardoor het inflammatoire milieu in rosacea wordt verminderd.11 Een waarneembare vermindering van erytheem wordt bereikt binnen 1-3 uren van toepassing en duren doorgaans tot 12 uur.7,11 De meest voorkomende bijwerkingen zijn verergering van inflammatoire laesies, dermatitis op de toedieningsplaats, pruritus en erytheem.11 In tegenstelling tot brimonidine werd er geen klinisch relevant rebound-erytheem ervaren door proefpersonen die oxymetazoline gebruikten één jaar.3 Gebruik van oxymetazoline als aanvullende therapie met kaliumtitanylfosfaat (KTP)-lase rs, 595nm pulse dye laser (PDL) en IPL is aangetoond dat ze goed worden verdragen en effectief zijn bij het verder helpen verminderen van erytheem in het gezicht.12,13

Aangezien brimonidine en oxymetazoline alfa-adrenerge vasoconstrictoren zijn, moet de voorschrijver zich bewust zijn van de theoretische risico's die gepaard gaan met een verhoogde bloedvattonus, vooral bij personen met hart- en vaatziekten en vasculaire insufficiëntie. hoekglaucoom.14 Oxymetazoline wordt niet aanbevolen voor patiënten die monoamineoxidaseremmers gebruiken; de hoeveelheid en significantie van enige systemische absorptie is echter niet goed vastgesteld.10 Het toepassen van lokale alfa-adrenerge vasoconstrictoren op geschaafde of ontblote huid moet met voorzichtigheid worden gebruikt vanwege het risico van systemische absorptie en een overdreven vasoconstrictief effect. Zoals bij elk geneesmiddel dient de voorschrijver een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek in te vullen en de risico's en voordelen van de behandeling te bespreken.

Voor alle patiënten met diffuus erytheem in het gezicht is een uitgebreid huidverzorgingsregime dat zich richt op het herstellen of behouden van een gezonde huidbarrière, het aanvullen van antioxidantreserves en bescherming tegen ultraviolette straling van het grootste belang en moet worden opgenomen in elk consult voor deze veelvoorkomende dermatologische klacht.3 individualiseer het huidverzorgingsregime met productcategorieën die kunnen helpen bij het revitaliseren van de huid, waaronder een zachte gezichtsreiniger, antioxidantserum, een hydraterende vochtinbrengende crème met ingrediënten zoals ceramiden, glycerine, dimethicon of hyaluronzuur, en een breedspectrum zonnebrandcrème op basis van mineralen. Vochtinbrengende crèmes en serums met deze ingrediënten vullen en herstellen de barrièrefunctie van de huid door overmatig transepidermaal vochtverlies te voorkomen, waardoor uitdroging van de huid wordt verminderd en een droge, geïrriteerde huid wordt voorkomen.

Een onconventionele behandeling voor recalcitrante blozen in het gezicht is het gebruik van subdermaal ingespoten botulinumtoxine.15–17 Hoewel er slechts enkele casusrapporten zijn die dit effect aantonen, de meeste in combinatie met gepulseerde kleurstoflaser, kan deze behandeling mogelijk nuttig zijn voor discrete gebieden met diffuus residu. blozen en erytheem.15–18 Beoefenaars moeten verstandig zijn met de verdunning, dosering en plaatsing van het botulinumtoxine, met bijzondere aandacht voor de onderliggende aangezichtsmusculatuur en de daaruit voortvloeiende spierverlamming. Bloom et al. gebruikten abobotulinumtoxineA in hun pilotstudie en merkten op dat deze specifieke neuromodulator werd gekozen vanwege zijn grotere diffusie- en migratievermogen, aangezien studies met andere neuromodulatoren zoals onabotulinumtoxinA niet zo effectief waren.17 Belangrijk is dat Bloom et al benadrukten dat hogere doses neuromodulatoren niet geassocieerd met superieure resultaten in vermindering van erytheem.17 We raden aan om elke 1 cm 1 E neuromodulator intradermaal te injecteren.19

Er moet worden benadrukt dat goed opgezette gecontroleerde onderzoeken nodig zijn om deze behandeling grondig te onderzoeken om beter te begrijpen hoe deze behandeling de patiënten ten goede kan komen als een op zichzelf staande behandeling of in combinatie met gevestigde opties. Het is vastgesteld dat botulinumtoxine acetylcholine remt; theorieën over de rol die acetylcholine speelt bij vaatverwijding van bloedvaten en het potentieel van botulinumtoxine bij de stabilisatie van mestcellen moeten echter verder worden opgehelderd.16 Ten slotte zou deze nieuwere therapeutische optie mogelijk zijn plaats kunnen vinden in combinatiebehandeling met lasers en lichttherapie. gebaseerde apparaten.19 Lasers en andere op licht gebaseerde apparaten zijn gouden standaardbehandelingen voor erytheem, maar zijn niet optimaal bij het beheersen van intermitterende flushing-episodes.16

PDL met golflengten van 585 nanometer (nm) of 595 nm en gebruikmakend van het principe van selectieve fotothermolyse is de gouden standaardbehandeling voor oppervlakkige bloedvaten van klein kaliber sinds de introductie van deze laser in de klinische praktijk in 1986.20 PDL is een betrouwbare en standaardbehandeling keuze als het gaat om procedurele behandeling van gebieden met erytheem en teleangiëctasie door zich te richten op oxyhemoglobine. Vroege onderzoeken met een 450 msec gepulseerde 585 nm PDL hebben aangetoond dat bloedvaten met een diameter groter dan 0,2 mm meerdere behandelingen nodig hebben en dat bloedvaten met een diameter groter dan 0,4 mm niet zo adequaat worden behandeld.21 Deze laser is niet de juiste keuze voor doelen die groter zijn dan 1–2 mm diepte.21 Het gebruik van epidermale koeling stelt de gebruiker ook in staat hogere fluenties te gebruiken.21 Patiënten hebben vaak meerdere behandelingen en daaropvolgende onderhoudsbehandelingen nodig om een ​​blijvend voordeel te hebben. We hebben vastgesteld dat behandelingen elke 4-6 maanden nodig zijn. Bovendien moet de laserchirurg de klaring van het doelwit in evenwicht brengen met bijwerkingen, rekening houdend met de aanvaardbaarheid van postoperatieve purpura.20 Korte pulsduren resulteren ongetwijfeld in purpura na de behandeling die tussen de 7 en 14 dagen kan duren, onaanvaardbaar voor veel patiënten.22 , zijn niet-purpurische instellingen minder effectief en kunnen veel meer behandelingen nodig zijn in vergelijking met agressievere instellingen.20 Nieuwere PDL's met langere pulsduur en meer uniforme koeling zorgen voor purpura-vrije resultaten.23–26 Het gebruik van seriële passen en/of pulsstapeltechnieken zijn nodig voor hardnekkige teleangiëctasieën zonder een significante toename van bijwerkingen.23,25 Men moet rekening houden met het verhoogde risico op postoperatieve hyperpigmentatie en zelfs hypopigmentatie bij de behandeling van patiënten met een donkerdere huidskleur, het gebruik van hogere fluences en het zorgen voor voldoende epidermale koeling .20,22

Pijn geassocieerd met PDL-behandelingen kan voor sommige patiënten een beperkende factor zijn. Het pijnniveau van PDL-behandelingen is beschreven als hoger dan de pijn bij een typische intradermale injectie; sommige beoefenaars aarzelen echter om plaatselijke anesthetica te gebruiken vanwege het potentieel van vasodynamische effecten op bloedvaten en het daaropvolgende verlies van werkzaamheid bij de laserbehandeling.5 Chunharas et al. toonden in een retrospectief onderzoek aan dat erytheemscores en PDL-werkzaamheid bij de patiënt groep die een uur voor de laserbehandeling ofwel 7% lidocaïne/7% tetracaïne ofwel 23% lidocaïne/7% tetracaïne zalf op het behandelingsgebied had aangebracht, was statistisch niet inferieur aan de groep patiënten die geen anesthesie voor de behandeling kregen.5

Tan et al. toonden een statistisch significante vermindering van erytheem aan bij patiënten met de diagnose erytheem in het gezicht secundair aan rosacea bij behandeling met twee PDL-sessies met purpurische instellingen (595 nm, 9,5 tot 11,5 J/cm2, 7 millimeter (mm) spotgrootte en 1,5 milliseconde (ms) ) pulsduur).20 Dit onderzoek toonde specifiek een afname van ongeveer 36% tot 53% van de erytheemscores aan, afhankelijk van het gebied van het gezicht en, net zo belangrijk, een afname van 75,6% van de Dermatology Life Quality Index (DLQI) correleert met verbetering van kwaliteit van leven.20 Evenzo toonden Clark et al. in een prospectieve studie een vermindering van 50% van erytheem, een vermindering van 55% van blozen en een vermindering van 75% van teleangiëctasieën aan na gemiddeld drie PDL-behandelingen op twaalf onderwerpen. 27 Vaak voorkomende bijwerkingen waren onder meer blauwe plekken die bij alle patiënten optraden en vervolgens binnen 7-10 dagen verdwenen, post-inflammatoire hyperpigmentatie bij meer dan de helft van de patiënten, korstvorming bij twee patiënten en lichte atrofische littekenvorming bij twee patiënten, van wie er één aanhoudende korstvorming na de behandeling. De post-inflammatoire hyperpigmentatie verdween na drie maanden bij alle patiënten met een voorgeschiedenis van melasma op één na.27 Er werd benadrukt dat teleangiëctatische gebieden de grootste kans hadden op klaring, maar er waren geen duidelijke klinische indicatoren om te suggereren welke patiënten het meest baat zouden hebben bij PDL. 27

In een retrospectief onderzoek toonden Baskan et al aan dat meer dan 60% van de patiënten die deelnamen en die tussen de 1 en 4 behandelingen voor ongewenst erytheem en teleangiëctasieën hadden ondergaan, een klinische verbetering van meer dan 50% vertoonden volgens de klinische beoordeling van de artsen met minimale voorbijgaande bijwerkingen. 28 In een onderzoek naar de behandeling van telangiëctasieën en erytheem in het gezicht met ofwel een enkele purpurische passage versus vier subpurpurische passages met behulp van een PDL met lange pulsen, toonden Iyer et al. enkele purpurische passage (12J/cm2, 7 mm spotgrootte, 6 ms pulsbreedte en 20 ms cryogene koelspray met een vertraging van 10 ms) vergeleken met vier subpurpurische passages (6J/cm2, 10 mm spotgrootte, 6 ms pulsbreedte en 10 ms cryogene koelspray met een 10 ms vertraging) (35,9%).25 Interessant is dat de auteurs ook opmerkten dat de niet-purpurische behandelingsmodaliteit consistentere resultaten opleverde, hoewel iets minder effectief, dan de enkelvoudige purpurische modaliteit.25 Er werd ook aangetoond dat achtergronderytheem beter behandeld kon worden met de benadering met meerdere passages met een algehele vermindering van erytheem van 32,3% vergeleken met een verandering van 3% in de zijkant van het gezicht die is behandeld met één passage met hoge intensiteit .25 Iyer et al veronderstelden dat dat inductie van purpura en bloedvatruptuur met te ijverige laserinstellingen pro-inflammatoire effecten kan hebben die de beoogde vermindering van erytheem zouden kunnen tegengaan.25

Alam et al vergeleken PDL met een microseconde 1064nm Neodymium:yttrium aluminium granaat (Nd:YAG) laser voor de behandeling van diffuus erytheem in een gerandomiseerde studie met gespleten gezicht en vonden dat de PDL erytheem in het gezicht met 6,4% meer verminderde dan de Nd :YAG-laser, na vier behandelingen, zoals bepaald door spectrofotometermetingen.29 Bovendien beoordeelden proefpersonen een verbetering van roodheid met een gemiddelde van 52% voor de met PDL behandelde zijde van het gezicht vergeleken met een gemiddelde verbetering van 34% aan de behandelde zijde met Nd:YAG.29 Patiënten waren meer tevreden met de resultaten van de PDL, maar merkten iets meer pijn op dan van de Nd:YAG.29

Bij de behandeling van patiënten met rosacea passeren we het hele gebied met een overlap van 50-70% met daaropvolgende passages om de bloedvatklaring te vergroten zonder purpura. Ons klinische eindpunt is om de vaten leeg te zien. Reductie van de dichtheden van Demodex op de huid is aangetoond in slechts één behandeling met PDL.30 We raden onze rosacea-patiënten aan om ten minste twee PDL-onderhoudsbehandelingen per jaar te ondergaan om heropflakkering van Demodex te minimaliseren (Figuur 1). Figuur 1 Vóór (A) en na één jaar (B) na 2 PDL-behandelingen voor erytheem van de neus. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Figuur 1 Vóór (A) en na één jaar (B) na 2 PDL-behandelingen voor erytheem van de neus. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

KTP-lasers produceren golflengten bij 532 nm en zijn vaatspecifiek, waarbij hun golflengte overeenkomt met de eerste absorptiepiek van hemoglobine bij 542 nm.22,31 KTP-lasers zijn goed in het behandelen van discrete teleangiëctasieën van groter kaliber die kunnen worden gevisualiseerd; vanwege hun kortere golflengte hebben ze echter een beperkte penetratiediepte in vergelijking met lasers met een langere golflengte.20,31 Bovendien heeft de 532nm-golflengte een hogere absorptiecoëfficiënt voor melanine, wat kan resulteren in ongewenste pigmentveranderingen en epidermale schade in vergelijking met andere lasers die worden gebruikt voor vasculaire doelen.31 Hoewel de KTP-laser echter een hogere absorptiecoëfficiënt voor melanine heeft dan PDL's, is de absorptiecoëfficiënt voor oxyhemoglobine voor KTP's zelfs nog groter, waardoor het potentiële risico op epidermale schade wordt verlaagd.23 Bovendien, KTP-lasers met de juiste koeling hebben een bijkomend voordeel aangetoond van het behandelen van ongewenste lentigines.23 Deze toegevoegde bonus kan zeer gunstig zijn voor patiënten die algehele fotoverjonging op een efficiënte en kosteneffectieve manier willen zonder de noodzaak om een ​​verscheidenheid aan verschillende lasers te gebruiken. Vooruitgang in contactkoeling, grotere spotgroottes en grotere fluences hebben de nieuwere generatie KTP-lasers efficiënter en veiliger gemaakt.23

Deze laser is niet zo goed gevalideerd voor de behandeling van diffuus erytheem als PDL; in een kleine gerandomiseerde studie met gespleten gezicht door Uebelhoer et al, waarbij de 532nm KTP-laser werd vergeleken met de 595nm lang gepulseerde PDL voor de behandeling van teleangiëctasieën en diffuus erytheem in het gezicht, toonde het een verbetering van 85% van erytheem aan de met KTP behandelde kant vergeleken met een verbetering van 75% van erytheem aan de met PDL behandelde zijde na drie behandelingen. KTP-instellingen voor de meeste patiënten waren 10 J/cm2 bij 18 ms en een vlekgrootte van 5 mm, waarbij de meer prominente bloedvaten werden behandeld en een enkele passage over het behandelingsgebied met 9 J/cm2 bij 23 ms met een vlekgrootte van 10 mm. PDL-instellingen waren een spotgrootte van 10 mm, een fluentie van 7,5 J/cm2, een pulsbreedte van 10 ms en dynamische koelinstellingen van 30 ms spray en een vertraging van 20 ms.23 In dit onderzoek onderging de PDL drie behandelingen om vergelijkbare resultaten te verkrijgen als de KTP. laser in slechts twee sessies.23 De proefpersonen merkten op dat de met KTP behandelde zijde na elke behandeling roodheid van het gezicht beter verwijderde dan PDL.23 Achtenvijftig procent van de proefpersonen rapporteerde een grotere mate van erytheem na de behandeling met de KTP-laser vergeleken met PDL.23 een groot retrospectief onderzoek, Becher et al. toonden aan dat 83% van de patiënten die een KTP-laserbehandeling ondergingen voor teleangiëctasieën en erytheem in het gezicht een duidelijke verbetering of beter vertoonden vanaf baseline.26 Echter, slechts 33% van de patiënten met alleen erytheem in het gezicht vertoonde een duidelijke verbetering of beter vanaf baseline , waarvan de auteurs suggereren dat de pulslengte van de KTP-laser te lang is om overeen te komen met de thermische relaxatietijd van de kleine bloedvaten die het erytheem in het gezicht produceren.26

Keaney et al. toonden aan dat de 532nm KTP-laser even veilig en effectief was als PDL voor de behandeling van erythemateuze chirurgische littekens.20,31 De proefpersonen merkten op dat de KTP-laser iets pijnlijker was en resulteerde in meer erytheem en oedeem na behandeling in vergelijking met PDL .31

Microseconde, milliseconde en nanoseconde (Q-switched) Nd:YAG-lasers produceren golflengten bij 1064 nm, de chromofoor is hemoglobine en deoxyhemoglobine.21,32 Deze laser kan een diepte van 4-6 mm bereiken en kan veel grotere vaten behandelen met een diameter in de 1 -3 mm bereik; naarmate er echter hogere fluences en grotere vlekgroottes worden gebruikt, is er een verhoogd risico op overmatige pijn en huidbeschadiging.21,32 Deze laser is bijzonder goed in het behandelen van dikkere en grotere bloedvaten met klinisch blauwgekleurde tinten.33 Behandeling van kleinere bloedvaten vaak vereist hoge energie en korte pulsduren die het risico op purpura verhogen, evenals blaarvorming en littekens.32,34 Een goede koeling van de huid is absoluut noodzakelijk om littekens te voorkomen, vooral bij de behandeling van diepere bloedvaten die meer energie nodig hebben.32,35 Een voordeel van Nd:YAG lasers is de mogelijkheid om patiënten met een donkere huidskleur veilig te behandelen, voornamelijk vanwege de minimale absorptie van melanine.34 Aangezien deze laser kan worden gebruikt voor permanente haarvermindering, moeten patiënten van dit effect op de hoogte worden gesteld bij de behandeling van bloedvaten in haardragende gebieden.

In een split-face-onderzoek vergeleken Salem et al drie behandelingen van Nd:YAG of PDL voor de behandeling van erytheem en teleangiëctasieën en vonden beide effectief; statistische significantie werd echter niet bereikt.36 De auteurs rapporteerden meer patiënten met bijwerkingen gerelateerd aan door de behandeling geïnduceerde purpura van PDL en geen van het gebruik van de Nd:YAG-laser.36

Sommige laserapparaten combineren zowel PDL- als Nd:YAG-technologie, waardoor de PDL-component milliseconden voorafgaand aan de Nd:YAG-golflengte kan worden geactiveerd.37 Sommigen geloven dat deze techniek de effectiviteit van de Nd:YAG-laser met een factor 3-5 verbetert. gedeeltelijk te wijten aan de transformatie van oxyhemoglobine in methemoglobine door de PDL.37 Er is ook een suggestie geweest van verminderde purpura in het gecombineerde apparaat in vergelijking met PDL alleen bij de behandeling van bloedvaten.38 Karsai et al. toonden aan in een gerandomiseerde studie met gespleten gezicht , dat het gebruik van de PDL-Nd:YAG met dubbele golflengte hogere en statistisch significante snelheden van teleangiëctasieën opleverde in één behandeling dan het gebruik van een PDL met enkele golflengte of Nd:YAG.38 De Nd:YAG-laser is ook met succes gebruikt bij de uitroeiing van arteriolen op de neusholte en de punt, wat nogal weerbarstig kan zijn voor behandeling met PDL of IPL.39 De behandeling van grote bloedvaten in de neusholte vereist echter hoge energieën, dus epidermale koeling is belangrijk om overmatige niet-specifieke thermische schade te voorkomen die leidt tot hypopigmentatie en/of epidermale atrofie (Figuur 2). Er zijn zelfs berichten dat de Nd:YAG-laser kan leiden tot verminderde Demodex-dichtheden bij personen met rosacea, wat deze aandoening verder kan verbeteren.40 Figuur 2 Huidafwijking aanwezig op de alar-groef na behandeling met LP 1064 nm ND:YAG. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Figuur 2 Huiddefect aanwezig op de alar-groef na behandeling met LP 1064 nm ND:YAG. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

De Nd:YAG-laser is bijzonder goed in het behandelen van ongewenste grotere aderen in het gezicht. Het gebruik van een instelling met lange pulsen maakt een langzame en gelijkmatige verwarming van de aderen mogelijk, waardoor endotheliale schade en coagulatie worden veroorzaakt zonder vaatruptuur of purpura.41 De hoofdauteur (MPG) gebruikt gewoonlijk langgepulseerde 1064nm Nd:YAG-lasers voor de behandeling van reticulaire aderen in het gezicht, maat 1 -3 mm in de tempel en periorbitale gebieden. Eremia en Li demonstreerden voor het eerst het veilige en efficiënte gebruik van de 1064nm Nd:YAG bij de behandeling van blauwe venulen en reticulaire gezichtsaders.42 Bevin et al. toonden bij acht patiënten ook het vermogen aan om gezichtsvaten te behandelen met een diameter variërend in grootte tussen 0,3 en 2,0 mm in één behandelingssessie.34 De helft van de proefpersonen vertoonde een bloedvatklaring van 26-50% en de andere helft vertoonde een klaringspercentage van 51-75%.34 Langere pulsen in het bereik van 20-60 ms leidden uiteindelijk tot een superieure bloedvatklaring met minimale purpura vergeleken met een pulsduur van 3 ms, wat steevast resulteerde in significante purpura.34 Evenzo vertoonden Lai en Goldman bijna 100% objectieve en subjectieve verbetering van de reticulaire gezichtsaders in de slaap en periorbitale gebieden.43 Slechts 2 van de 20 patiënten behandeld in deze studie vereiste een tweede lasersessie 6-12 maanden na de eerste behandeling.43 De auteurs merken op dat het opnieuw kanaliseren van bestaande aderen kan optreden in de behandelingszone die noodzakelijk is herbehandeling.43 Vergelijkbare resultaten werden aangetoond in een groot retrospectief onderzoek door Aleisa en Goldman voor reticulaire aderen in het gezicht met een diameter van 1-3 mm.35

Een veelvoorkomend gevolg van aderen in het infraorbitale gebied zijn donkere kringen. Er zijn talloze oorzaken van infraorbitale donkere kringen, dus een passende evaluatie is gerechtvaardigd, aangezien niet alle oorzaken met lasers kunnen of moeten worden behandeld. Ma et al. demonstreerden het succesvolle gebruik van een lang-gepulste 1064nm Nd:YAG-laser voor de uitroeiing van zichtbare infraorbitale aderen die donkere kringen veroorzaken.44 In deze studie kregen patiënten 1-3 behandelingssessies (gemiddeld 1,6) met volledige klaring die 12 duurde. maanden na de laatste behandeling.44 Behandelingen werden zeer goed verdragen, met erytheem en oedeem na de behandeling, de meest voorkomende bijwerking die binnen enkele dagen verdween.44 De auteurs merken op dat deze laser ook de vorming van nieuw collageen kan induceren, wat de huidtextuur kan verbeteren , rimpels en laxiteit, althans tot op zekere hoogte, die het uiterlijk van het infraorbitale gebied verder kunnen verbeteren.44 Behandeling van perioculaire blauwe reticulaire aderen is ook behandeld met deze methode met resultaten op lange termijn.45

Een beperking van de Nd:YAG-laser, vooral voor grotere bloedvaten die hogere fluences vereisen, is de pijn die door sommige patiënten wordt beschreven. Als pijn een beperkende factor wordt voor de behandeling, is aangetoond dat het gebruik van plaatselijke verdoving effectief is zonder een afname van de werkzaamheid van de laserbehandeling, noch een verandering in mogelijke complicaties of bijwerkingen van Nd:YAG-laserbehandelingen.46

Picosecondelasers leveren pulsduur in het picosecondebereik, veel korter, afhankelijk van de specificaties van het individuele apparaat, dan traditionele nanoseconde Q-switched lasers.47 Bovendien leveren picosecondelasers lagere fluences waardoor deze apparaten een groter fotoakoestisch effect kunnen genereren met minder fotothermische schade.47 Wen et al. toonden een statistisch significante vermindering van erytheem aan met behulp van de Clinician Erythema Assessment Scale (CEAS), evenals een significante verbetering van acnelittekens met minimale bijwerkingen in een gerandomiseerd onderzoek met een gespleten gezicht naar het gebruik van een 755 nm picoseconde Alexandrite laser voor de behandeling van post-inflammatoir erytheem en acnelittekens.47 Verdere studies naar de rol van picoseconde-lasers bij de behandeling van erytheem in het gezicht zijn nodig voordat een conclusie kan worden getrokken over het nut ervan bij de behandeling van deze veel voorkomende aandoening.

Het belangrijkste doelwit van 1550nm erbium-gedoteerde gefractioneerde laser is water en het wordt meestal gebruikt in huidverjongingsprocedures om te helpen bij het hermodelleren van collageen. Deze laser kan een diepte bereiken van ongeveer 1000 micrometer (µm) waar de bloedvaten van de huid zich bevinden.48 Glaich et al. demonstreerden het gebruik van deze laser bij de behandeling van post-inflammatoir erytheem secundair aan acne vulgaris in één behandeling.48 De auteurs stellen dat aangezien water een belangrijk onderdeel van bloedvaten is, kan deze laser leiden tot fotothermische microvasculaire vernietiging, wat leidt tot verbetering van erytheem.48 Park et al. vergeleken het gebruik van een niet-ablatieve 1550nm gefractioneerde laser met een 595nm PDL voor de behandeling van erytheem secundair aan acne en vonden dat beide lasers effectief waren in het verbeteren van erytheem zonder statistisch significant verschil in resultaten tussen de modaliteiten.49 De auteurs veronderstellen dat de 1550nm laser effectief was omdat de primaire pathologie een litteken met erythemateuze componenten was en niet een primaire vasculaire laesie noch erytheem van de oppervlakkige delen van de huid.49 Hoewel we geen merkbare verbetering van erytheem hebben opgemerkt met de 15 50 of 1565 nm gefractioneerde niet-ablatieve lasers, ze kunnen een optie zijn voor patiënten met een huid met fotoveroudering, littekens en die naast verbetering van erytheem subtiele verbeteringen in de laxiteit/rimpels van de huid willen.

IPL is een niet-coherente, breedbandgefilterde witlichtflitslamptechnologie die een continu spectrum uitzendt in het bereik van 500-1200 nm.20,21 Aangezien dit apparaat een verscheidenheid aan golflengten uitstraalt, kan het zich richten op een verscheidenheid aan chromoforen inclusief hemoglobine, melanine en water met gebruik van de juiste cut-off filters.21,50 Dit apparaat moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een donkerdere huidskleur of bij patiënten die gebruind zijn. Bij deze donkere patiënten wordt het gebruik van een IPL met meerdere opeenvolgende pulsen met een vertraging van 30-40 ms tussen de pulsen aanbevolen voor een veilige behandeling. IPL mag niet worden gebruikt waar men niet wil dat haar wordt verwijderd. De beoefenaar moet zijn techniek aanscherpen om een ​​goed contact van de koelpunt van saffier met het huidoppervlak te verzekeren, maar mag ook niet overdreven agressief zijn met uitgeoefende druk, aangezien deze componenten het resultaat dramatisch kunnen veranderen.50 Gelijktijdige koeling met koude lucht wordt ook aanbevolen om zowel pijn als minimaliseer epidermale verwarming.51,52

Mark et al. toonden aan dat het gebruik van IPL met een 515nm-filter de bloedstroom in gebieden met erytheem in het gezicht, secundair aan rosacea, met 30% kon verminderen met behulp van een scanning laser Doppler en een afname van 21% van de intensiteit van erytheem.53 Tirico et al. reeds geïllustreerd, in een gerandomiseerde split-face studie waarin IPL werd vergeleken met PDL, een vermindering van 60% en 45% van de roodheid van het gezicht bij patiënten die werden behandeld met respectievelijk korte-puls IPL en PDL.50 Deze resultaten waren echter niet significant.50 Evenzo illustreerden Neuhaus et al in een gerandomiseerde studie waarin het gebruik van niet-purpurische PDL werd vergeleken met IPL voor de behandeling van erytheem in het gezicht secundair aan rosacea, dat beide apparaten statistisch significant waren in het verbeteren van erytheem en teleangiëctasieën; er was echter geen statistisch significant verschil tussen de twee apparaten.24 Uiteindelijk stelden Neuhaus et al vast dat zowel PDL als IPL effectief zijn voor de verbetering van erytheem en teleangiëctasieën en dat beide een aanvaardbaar bijwerkingenprofiel hadden.24

Een verscheidenheid aan onderzoeken heeft de vermindering van Demodex-dichtheden na IPL-behandeling aangetoond.54-56 Prieto et al. toonden, door zowel histologische als elektronenmicroscopische methoden, een duidelijke afname van de Demodex-dichtheid en perifolliculaire ontsteking die klinisch correleerde met een vermindering van erytheem na IPL-behandeling.54 De auteurs tonen ook aan dat er sprake is van inductie van stollingsnecrose van Demodex met behoud van de omringende haarfollikel.54 De hypothese voor de vernietiging van de mijt maar behoud van de follikel is de mogelijkheid van een specifieke chromofoor die de mijt bevat die gevoeliger is voor de IPL-energie dan de haarzakjes.54 Er wordt ook voorgesteld dat de bolvorm van de Demodex-mijt de energie niet zo efficiënt overdraagt ​​als cilindrische haarzakjes, waardoor ook de folliculaire eenheid wordt behouden.54 Fishman et heeft al verder bewijs geleverd van de uitroeiing van Demodex-mijten met gebruik van IPL thr voldoende real-time in-vitro videomicroscopie.55 In één casus werd gesuggereerd dat Demodex, die licht- en warmtegevoelig is, een ontstekingsreactie kan veroorzaken wanneer IPL wordt gebruikt, waardoor iemands rosacea verergert.57 Paradoxale verergering van rosacea na gebruik van IPL is niet de ervaring in onze praktijk waar IPL een van onze go-to-behandelingsmodaliteiten is.

Bij de Stellar M22 (Lumenis, Yokneam, Israël) gebruiken we doorgaans een 560 nm cutoff-filter met een dubbele puls van 3,0 ms en 3,0 ms, met een vertraging van 10-20 msec bij 17-19 J/cm2. We moedigen patiënten aan om minstens twee keer per jaar onderhoudsbehandelingen te ondergaan met IPL om opflakkeringen van rosacea te helpen voorkomen (Figuur 3 en 4). Figuur 3 Voor (A) en na (B) één behandeling met IPL voor rosacea. Figuur met dank aan Dr. Goldman. Afbeelding 4 Voor (A) en na (B) IPL-behandeling van rode neus rosacea met Lumenis One (20 J/cm2, 3,5–3,5 msec). Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Figuur 3 Voor (A) en na (B) één behandeling met IPL voor rosacea. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Afbeelding 4 Voor (A) en na (B) IPL-behandeling van rode neus rosacea met Lumenis One (20 J/cm2, 3,5–3,5 msec). Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Fotodynamische therapie (PDT) maakt gebruik van een fotosensibiliserend middel, een activerende lichtbron en zuurstof om een ​​verscheidenheid aan huidziekten te behandelen, waaronder actinische keratosen, oppervlakkige huidkankers, gegeneraliseerde fotoschade, acne vulgaris en zelfs rosacea.58 De twee fotosensibiliserende middelen die gewoonlijk worden toegepast op het behandelingsgebied is ofwel 5-aminolevulinezuur (ALA) of het meer lipofiele methylaminolevulinezuur (MAL).58 Beide topische middelen worden geabsorbeerd door de talgklieren en vervolgens gemetaboliseerd om het zeer fotoactieve middel protoporfyrine IX (PpIX) te produceren.58 Excitatie van PpIX met een lichtbron van de juiste golflengte zal resulteren in cytotoxische singlet-zuurstofsoorten die vervolgens gelokaliseerde oxidatieve stress en gerichte celdood zullen veroorzaken.58 Fotoactivering van porfyrines kan worden bereikt met een verscheidenheid aan licht- en laserbronnen, waaronder onsamenhangende, continue golf rood of blauw licht, PDL of IPL.58 Aangezien het absorptiespectrum van PpIX zowel een maximale piek omvat bij 410 nm (bekend als de Soret-band) en vier kleinere pieken tussen 500-630 nm (Q-banden), is er veel veelzijdigheid bij het kiezen van een activerende lichtbron en zelfs het combineren van licht-/laserbronnen voor optimale resultaten.58 In feite , kan de arts blauw licht gebruiken dat ontstekingsremmende en epidermale omzet-eigenschappen heeft in combinatie met rood licht dat dieper doordringt en zowel antimicrobiële eigenschappen heeft, en kan zelfs focaal gericht zijn op talgklieren voor vernietiging (Figuur 5).58 Bovendien kan het gebruik van ander licht/ laserbronnen zullen het mogelijk maken om alle specifieke absorptiepieken van PpIX te activeren, waardoor maximale fotobleking en verbeterde algehele werkzaamheid mogelijk zijn.58 Afbeelding 5 PDT blauw licht voor rosacea, voorbehandeling (A), na 1 behandeling (B), na twee behandelingen ( C). Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Figuur 5 PDT blauw licht voor rosacea, voorbehandeling (A), na 1 behandeling (B), na twee behandelingen (C). Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Friedmann et al. toonden lichte tot matige verbetering van rosacea en matige verbetering van de huidkwaliteit aan in een retrospectief onderzoek bij 30 patiënten na behandeling met ALA-PDT in een verscheidenheid aan behandelingsscenario's, waaronder: blauw licht PDL; blauw licht IPL; blauw licht PDL IPL; of blauw licht rood licht PDL IPL.58 Patiënten die met PDL en/of IPL werden behandeld, lieten deze behandelingen uitvoeren voorafgaand aan de PDT.58 Hoewel dit onderzoek geen statistisch significante verschillen in de resultaten liet zien bij gebruik van meerdere, opeenvolgende modaliteiten, doet dit onderzoek dat wel. demonstreren de veiligheid van het gebruik van meerdere licht-/laserapparaten in een enkele behandelingssessie (Figuur 6).58 Bovendien was er geen statistisch significant verschil in door de patiënt gerapporteerde bijwerkingen, waaronder erytheem, pijn of opflakkeringen van acne na de procedure. 58 De auteurs suggereren dat PDT rosacea verbetert door eliminatie van Demodex-mijten via PDT-gemedieerde cytotoxische reactieve zuurstofsoorten en verbetering van overmatige glandulaire componenten van het ziekteproces door directe fotodynamische schade aan hyperplastische en ontstoken pilosebaceous eenheden.58 Bovendien is gesuggereerd dat PDT heeft het vermogen om het immuunsysteem te moduleren en apoptose van T-cellen te induceren, wat ook kan helpen rosacea te verbeteren.59 Figuur 6 Voor (A) en na (B) ALA-PDT voor de behandeling van rosacea met PDL, IPL en blauw/ rood licht. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Figuur 6 Voor (A) en na (B) ALA-PDT voor de behandeling van rosacea met PDL, IPL en blauw/rood licht. Figuur met dank aan Dr. Goldman.

Katz en Patel demonstreerden het gebruik van ALA-PDT met PDL-activering voor recalcitrante rosacea die verbetering liet zien na de tweede behandeling en aanhoudende verbetering na de zes behandelingen die elke twee weken werden voltooid.60 Fan et al behandelden 20 patiënten met erythematotelangiectatische of papulopustulaire rosacea en Fitzpatrick-huid type III en IV met ALA-PDT geactiveerd met rood LED-licht gedurende vier sessies om de tien dagen.59 De auteurs waren in staat om een ​​statistisch significante klinische verbetering in flushing, erytheem en teleangiëctasieën aan te tonen in vergelijking met de uitgangswaarde, evenals klaring van alle inflammatoire laesies bij alle patiënten na 24 weken.59 De auteurs toonden een afname van het aantal blozen, erytheem en inflammatoire laesies van respectievelijk 87,1%, 89,5% en 97,2% vanaf baseline tot het laatste follow-upbezoek.59 Ten slotte, 65% en 25% van de patiënten beoordeelde hun tevredenheid na de 4 behandelingen als respectievelijk zeer tevreden en tevreden.59

In een retrospectief onderzoek naar MAL-PDT voor off-label gebruik bij een verscheidenheid aan inflammatoire en esthetische huidaandoeningen op 20 verschillende Italiaanse dermatologische afdelingen, toonden Calzavara-Pinton et al aan dat 6 van de 7 patiënten met rosacea een duidelijke of matige verbetering vertoonden en dat alle patiënten hadden een uitstekend cosmetisch resultaat.61 Bovendien werd bekendgemaakt dat slechts één patiënt met rosacea een terugval kreeg tijdens de onderzoeksperiode.61 In een kleine serie casussen behandelden Nybaek en Jemec 4 patiënten met rosacea met MAL-PDT geactiveerd door een 632 nm rode diode light en toonden aan dat 3 van de 4 patiënten remissie van hun rosacea ervoeren gedurende 3 maanden of langer na 2-3 PDT-behandelingen.62 In een grotere follow-up studie behandelden Bryld en Jemec 17 patiënten met rosacea met MAL-PDT geactiveerd met rood light en van 10 patiënten werd gemeld dat ze drastische verlichting van rosaceasymptomen hadden zonder de noodzaak van adjuvante therapie.63 De auteurs merkten op dat PDT in hun praktijk beter was in het behandelen van t de papulopustulaire variant dan andere soorten rosacea

PDT kan een redelijke behandelingsoptie zijn voor rosacea wanneer patiënten niet of recalcitrant reageren op traditionele therapieën. Bovendien moet PDT worden overwogen voor patiënten met actinische keratosen en diffuse fotoschade naast erytheem secundair aan rosacea (Figuur 5).

Fractionele radiofrequente microneedling (RFRM) is een nieuwere technologie die warmte via radiofrequentie-energie aan de dermis levert via een reeks van meerdere 30-32G-naalden zonder de bovenliggende epidermis te beschadigen.64 Radiofrequente apparaten gebruiken elektromagnetische straling die wordt omgezet in thermische energie en produceert gecontroleerde dermale schade wat vervolgens de genezing en de vorming van nieuw collageen versnelt.65 Tal van bedrijven maken RFRM-apparaten, allemaal met verschillende instelbare variabelen zoals het aantal naalden, geïsoleerde versus niet-geïsoleerde naalden, energieniveau en geleidingstijd.66 De dichtheid van de behandeling wordt bepaald door de beoefenaar door het aantal voltooide passen. Deze veelzijdigheid geeft de behandelaar een verscheidenheid aan opties om een ​​behandeling aan te passen aan de toestand en het huidtype van een individuele patiënt. Aangezien deze modaliteit de epidermis niet beschadigt, biedt het patiënten snelle hersteltijden en is het bijzonder goed voor de behandeling van patiënten met huidskleur.64,67 Bovendien induceert deze technologie zowel neo-collagenese als neo-elastogenese, wat helpt om de laxiteit van de huid te verbeteren en rimpels, wat een primair of secundair voordeel kan zijn, afhankelijk van de indicatie waarvoor dit instrument wordt gebruikt.64,67

RFRM moet nog worden gevalideerd voor de behandeling van rosacea en/of diffuus erytheem; een aantal kleine onderzoeken hebben echter op zijn minst een bescheiden voordeel gerapporteerd.64,67 Park et al. toonden verbetering van rosacea en erytheem aan na twee behandelingen van RFRM, waarbij de vermindering van erytheem effectiever was bij patiënten met het papulopustulaire subtype.64 Ze merkten ook op dat de patiënt tevredenheid met betrekking tot zelfbeoordeling van rosacea-symptomen en flushing.64 Min et al lieten vergelijkbare resultaten zien na gebruik van RFRM voor de behandeling van acne-gerelateerd post-inflammatoir erytheem.67 Interessant is dat door histologische en immunohistochemische kleuringsanalyse is aangetoond dat er een vermindering van ontsteking en angiogenese na RFRM-behandelingen.64,67 Het moet worden benadrukt dat patiënten tot enkele dagen na de behandeling een licht erytheem zullen hebben. Hoewel deze behandelingsoptie voor rosacea en/of erytheem niet breed is gevalideerd, is RFRM mogelijk een ander hulpmiddel dat aan ons arsenaal kan worden toegevoegd.

Men moet uiterst voorzichtig zijn wanneer men sclerotherapie probeert te gebruiken om teleangiëctasieën of andere zichtbare fijne bloedvaten in het gezicht te behandelen, in wat sommige beoefenaars "microsclerotherapie" noemen. Dit is een minder voorspelbare en minder betrouwbare behandeling die hyperpigmentatie, ulceratie en littekens kan veroorzaken.68,69 Bovendien maakt de hoge vasculariteit van het gezicht met ontelbare anastomosen zonder kleppen en de nabijheid van de aangezichtsslagader, onder andere genoemde bloedvaten, deze behandeling methode niet ideaal als er veel andere betere, veiligere en meer voorspelbare opties zijn.70 Onbedoelde blindheid is een mogelijkheid als het scleroserende middel de perioculaire bloedvaten binnendringt.35 Ten slotte mag verwijdering van verwijde perioculaire aderen door flebectomie alleen worden overwogen door degenen met speciale training voor deze procedure en wanneer minder invasieve technieken niet mogelijk zijn.70

Er zijn talloze medische en procedurele behandelingsopties voor patiënten met ongewenst erytheem in het gezicht, teleangiëctasieën en/of reticulaire aderen. Het bepalen van de etiologie van erytheem in het gezicht en de doelen van de patiënt zijn absoluut noodzakelijk. Bovendien moet de noodzaak van combinatiebehandelingen om het gewenste resultaat te bereiken worden onderkend.

Alle personen die in de cijfers in ons manuscript voorkomen, hebben geïnformeerde toestemming gegeven om hun afbeeldingen te publiceren.

Dr. Mitchel Goldman voert onderzoek uit voor Lumenis en heeft geen andere mogelijke belangenconflicten gemeld voor dit werk. Drs. Loyal, Carr en Almukhtar meldden geen belangenconflicten voor dit werk.

1. Gether L, Overgaard LK, Egeberg A, et al. Incidentie en prevalentie van rosacea: een systematische review en meta-analyse. BrJ Dermatol. 2018;179(2):282–289.

2. Moustafa F, Lewallen RS, Feldman SR. De psychologische impact van rosacea en de invloed van huidige managementopties. J Am Acad Dermatol. 2014;71(5):973–980. doi:10.1016/j.jaad.2014.05.036

3. Del Rosso JQ. Vooruitgang in het begrijpen en beheersen van rosacea: deel 2: de centrale rol, evaluatie en medische behandeling van diffuus en aanhoudend erytheem in het gezicht van rosacea. J Clin Aesthet Dermatol. 2012;5(3):26–36.

4. Jackson JM, Knuckles M, Minni JP, et al. De rol van brimonidinetartraatgel bij de behandeling van rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:529-538. doi:10.2147/CCID.S58920

5. Chunharas C, Boen M, Alhaddad M, et al. De werkzaamheid van gepulseerde kleurstoflaser voorbehandeld met of zonder plaatselijke verdoving bij patiënten met erytheem van gezicht, nek, borst en ledematen. Laser Surg Med. 2020;52(4):307–314. doi:10.1002/lsm.23146

6. Anderson MS, Nadkarni A, Cardwell LA, et al. Spotlight op brimonidine-topische gel 0, 33% voor erytheem in het gezicht van rosacea: veiligheid, werkzaamheid en aanvaardbaarheid voor de patiënt. Gewenste therapietrouw van de patiënt. 2017;11:1143-1150. doi:10.2147/PPA.S115708

7. Cline A, McGregor SP, Feldman SR. Medisch beheer van roodheid in het gezicht bij rosacea. Dermatol Clin. 2018;36(2):151-159. doi:10.1016/j.det.2017.11.010

8. Vissing A-CE, Dierickx C, Karmisholt KE, et al. Topische brimonidine vermindert door IPL geïnduceerd erytheem zonder de werkzaamheid te beïnvloeden: een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij patiënten met telangiëctasieën in het gezicht. Laser Surg Med. 2018;50(10):1002-1009. doi:10.1002/lsm.22953

9. Lowe E, Lim S. Paradoxale erytheemreactie van langdurige actuele brimonidinegel voor de behandeling van erytheem in het gezicht van rosacea. J Medicijnen Dermatol. 2016;15(6):763–765.

10. Hoover RM, Erramouspe J. De rol van actueel oxymetazoline voor de behandeling van erythematotelangiectatische rosacea. Ann Apotheker. 2018;52(3):263–267. doi: 10.1177/1060028017740139

11. Patel NU, Shukla S, Zaki J, Feldman SR. Oxymetazolinehydrochloridecrème voor erytheem in het gezicht geassocieerd met rosacea. Deskundige Rev Clin Pharmacol. 2017;10(10):1049-1054. doi:10.1080/17512433.2017.1370370

12. Tanghetti EA, Goldberg DJ, Dover JS, et al. Oxymetazoline en op energie gebaseerde therapie bij patiënten met rosacea: evaluatie van de veiligheid en verdraagbaarheid in een open-label, interventioneel onderzoek. Laser Surg Med. 2021;53(1):55-65. doi:10.1002/lsm.23253

13. Suggs AK, Macri A, Richmond H, et al. Behandeling van erythematotelangiectatische rosacea met gepulseerde kleurstoflaser en oxymetazoline 1,0% crème: een retrospectief onderzoek. Laser Surg Med. 2020;52(1):38–43. doi:10.1002/lsm.23176

14. Okwundu N, Cline A, Feldman SR. Verschil in vasoconstrictoren: oxymetazoline vs. brimonidine. J dermatoloog behandelen. 2019;1–7.

15. Yuraitis M, Jacob CI. Botulinetoxine voor de behandeling van blozen in het gezicht. Dermatol Chirurg. 2004;30(1):102–104. doi:10.1111/j.1524-4725.2004.30017.x

16. Al-Niaimi F, Glagoleva E, Araviiskaia E. Gepulseerde kleurstoflaser gevolgd door intradermaal botulinumtoxine type-A bij de behandeling van rosacea-geassocieerd erytheem en blozen. Dermatol Ther. 2020;33(6):e13976. doi:10.1111/dth.13976

17. Bloom BS, Payongayong L, Mourin A, et al. Impact van intradermaal abobotulinumtoxineA op erytheem of rosacea in het gezicht. Dermatol Chirurg. 2015;41(Suppl 1):S9–S16. doi:10.1097/DSS.000000000000000277

18. Sterodimas A, Nicolaou M, Paes TR. Succesvol gebruik van botulinumtoxine-A voor de behandeling van flushing van de nek en de voorste borstwand. Clin Exp Dermatol. 2003;28(6):592-594. doi:10.1046/j.1365-2230.2003.01379.x

19. Khoury JG, Saluja R, Goldman MP. Het effect van botulinumtoxine type A op intense gepulseerde lichtbehandeling van het hele gezicht: een gerandomiseerde, dubbelblinde studie met gespleten gezicht. Dermatol Chirurg. 2008;34(8):1062-1069. doi:10.1111/j.1524-4725.2008.34207.x

20. Tan SR, Tope WD. Gepulseerde kleurstoflaserbehandeling van rosacea verbetert erytheem, symptomatologie en kwaliteit van leven. J Am Acad Dermatol. 2004;51(4):592-599. doi:10.1016/j.jaad.2004.04.010

21. Laube S, Lanigan SW. Laserbehandeling van rosacea. J Cosmetics Dermatol. 2002;1(4):188-195. doi:10.1111/j.1473-2165.2002.00071.x

22. Hofmann MA, Lehmann P. Fysische modaliteiten voor de behandeling van rosacea. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14(Suppl 6):38–43.

23. Uebelhoer NS, Bogle MA, Stewart B, et al. Een vergelijkend onderzoek met gespleten gezicht van gepulseerde 532 nm KTP-laser en 595 nm gepulseerde kleurstoflaser bij de behandeling van telangiëctasieën in het gezicht en diffuus telangiëctatisch erytheem in het gezicht. Dermatol Chirurg. 2007;33(4):441-448. doi:10.1111/j.1524-4725.2007.33091.x

24. Neuhaus IM, Zane LT, Tope WD. Vergelijkende werkzaamheid van niet-purpuragene gepulseerde kleurstoflaser en intens gepulseerd licht voor erythematotelangiectatische rosacea. Dermatol Chirurg. 2009;35(6):920-928. doi:10.1111/j.1524-4725.2009.01156.x

25. Iyer S, Fitzpatrick RE. Langdurige kleurstoflaserbehandeling voor gezichtsteleangiëctasieën en erytheem: evaluatie van een enkele purpurische passage versus meerdere subpurpurische passages. Dermatol Chirurg. 2005;31(8 Pt 1):898–903. doi:10.1097/00042728-200508000-00002

26. Becher GL, Cameron H, Moseley H. Behandeling van oppervlakkige vasculaire laesies met de KTP 532 nm-laser: ervaring met 647 patiënten. Lasers Med Sci. 2014;29(1):267-271. doi:10.1007/s10103-013-1330-5

27. Clark SM, Lanigan SW, Marks R. Laserbehandeling van erytheem en teleangiëctasie geassocieerd met rosacea. Lasers Med Sci. 2002;17(1):26–33. doi:10.1007/s10103-002-8263-8

28. Bulbul Baskan E, Akin Belli A. Evaluatie van de werkzaamheid, veiligheid en het effect op de levenskwaliteit op lange termijn van gepulseerde kleurstoflaser bij rosacea-patiënten. J Cosmetische laser Ther. 2019;21(4):185–189. doi:10.1080/14764172.2018.1502453

29. Alam M, Voravutinon N, Warycha M, et al. Vergelijkende effectiviteit van niet-purpuragene 595-nm gepulseerde kleurstoflaser en microseconde 1064-nm neodymium: yttrium-aluminium-garnetlaser voor de behandeling van diffuus erytheem in het gezicht: een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Am Acad Dermatol. 2013;69(3):438–443. doi:10.1016/j.jaad.2013.04.015

30. Ertaş R, Yaman O, Akkuş MR, et al. Het snelle effect van gepulseerde kleurstoflaser op demodexdichtheid van de gezichtshuid. J Cosmetische laser Ther. 2019;21(3):123–126. doi:10.1080/14764172.2018.1481509

31. Keaney TC, Tanzi E, Alster T. Vergelijking van 532 nm kaliumtitanylfosfaatlaser en 595 nm gepulseerde kleurstoflaser bij de behandeling van erythemateuze chirurgische littekens: een gerandomiseerde, gecontroleerde, open-labelstudie. Dermatol Chirurg. 2016;42(1):70-76. doi:10.1097/DSS.0000000000000582

32. Asiran Serdar Z, Fisek Izci N. De evaluatie van lang gepulseerde Nd: YAGlaser-werkzaamheid en bijwerkingen bij de behandeling van huidvaten op het gezicht en de benen. J Cosmetics Dermatol. 2020;19(7):1656–1661. doi:10.1111/jocd.13208

33. Kwon WJ, Park BW, Cho EB, et al. Vergelijking van de werkzaamheid tussen lang gepulseerde Nd: YAG-laser en gepulseerde kleurstoflaser voor de behandeling van rosacea-geassocieerde nasale teleangiëctasie. J Cosmetische laser Ther. 2018;20(5):260-264. doi:10.1080/14764172.2017.1418510

34. Bevin AA, Parlette EC, Domankevitz Y, et al. Variabele puls Nd: YAGlaser bij de behandeling van telangiëctasieën in het gezicht. Dermatol Chirurg. 2006;32(1):7–12. doi:10.1097/00042728-200601000-00002

35. Aleisa A, Goldman MP. Een dynamisch gekoelde, variabele spotgrootte 1064 nm neodymium-gedoteerde yttrium-aluminium-granaatlaser als behandelingsoptie voor reticulaire aderen in het gezicht. Dermatol Chirurg. 2021;47(1):76-78. doi:10.1097/DSS.0000000000002406

36. Salem SAM, Abdel Fattah NS, Tantawy SM, et al. Neodymium-yttrium-aluminium-granaatlaser versus gepulseerde kleurstoflaser bij erythemato-telangiëctatische rosacea: vergelijking van klinische werkzaamheid en effect op expressie van huidsubstantie (P). J Cosmetics Dermatol. 2013;12(3):187-194. doi:10.1111/jocd.12048

37. Campos MA, Sousa AC, Varela P, et al. Vergelijkende effectiviteit van purpuragene 595 nm gepulseerde kleurstoflaser versus sequentiële emissie van 595 nm gepulseerde kleurstoflaser en 1064 nm Nd: YAG-laser: een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2019;28(1):1–5.

38. Karsai S, Roos S, Raulin C. Behandeling van telangiëctasie in het gezicht met behulp van een lasersysteem met twee golflengten (595 en 1064 nm): een gerandomiseerde gecontroleerde studie met geblindeerde responsevaluatie. Dermatol Chirurg. 2008;34(5):702–708. doi:10.1111/j.1524-4725.2008.34131.x

39. Lee JH, Na SY, Choi M, et al. Lang-gepulste Nd:YAG-laser: geeft het klinisch voordeel bij de behandeling van resistente teleangiëctasie? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(10)::1280-1284. doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04282.x

40. Yalici-Armagan B, Elcin G. De afname van demodex-dichtheid na Nd: YAGlaser-toepassing voor gezichtstelengiactasias: een casusrapport. Dermatol Ther. 2020;33(6):e14108. doi:10.1111/dth.14108

41. Lee TS, Kwek JWM, Ellis DAF. Behandeling van perioculaire en temporale reticulaire aderen met 1064-nm Nd:YAG-laser. J Cosmetics Dermatol. 2020;19(9):2306–2312. doi:10.1111/jocd.13504

42. Eremia S, Li CY. Behandeling van gezichtsaders met een cryogene spray variabele pulsbreedte 1064 nm Nd: YAGLaser: een prospectieve studie van 17 patiënten. Dermatol Chirurg. 2002;28(3):244–247. doi:10.1046/j.1524-4725.2002.01217.x

43. Lai SW, Goldman MP. Behandeling van reticulaire aderen in het gezicht met dynamisch gekoelde, variabele spotgrootte 1064 nm Nd: YAGlaser. J Cosmetics Dermatol. 2007;6(1):6–8. doi:10.1111/j.1473-2165.2007.00256.x

44. Ma G, Lin-XX, Hu XJ, et al. Behandeling van veneuze infraorbitale donkere kringen met behulp van een lang gepulseerde 1064 nm neodymium-gedoteerde yttrium-aluminium-granaatlaser. Dermatol Chirurg. 2012;38(8):1277-1282. doi:10.1111/j.1524-4725.2012.02457.x

45. Goldman A, Lotti T, Tchernev G, et al. Succesvolle behandeling van reticulaire blauwe aderen van het onderste ooglid door lange-puls Nd: YAG - casusrapport met 8 jaar follow-up. Open Access Maced J Med Sci. 2017;6(1):58-60. doi:10.3889/oamjms.2018.021

46. ​​​​Bonaparte JP, Ellis DE. Ongemak tijdens periorbitale en laterale temporale laseraderbehandeling: een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014;2(5):e159. doi:10.1097/GOX.0000000000000106

47. Wen X, Li Y, Hamblin MR, et al. Een gerandomiseerde, door onderzoekers geblindeerde studie van een picoseconde Alexandrite-laser voor post-inflammatoir erytheem en acnelittekens. Dermatol Ther. 2020;33(6):e13941. doi:10.1111/dth.13941

48. Glaich AS, Goldberg LH, Friedman RH, et al. Fractionele fotothermolyse voor de behandeling van postinflammatoir erytheem als gevolg van acne vulgaris. Dermatol Chirurg. 2007;33(7):842-846. doi:10.1111/j.1524-4725.2007.33180.x

49. Park KY, Ko EJ, Seo SJ, et al. Vergelijking van fractionele, niet-ablatieve, 1550 nm laser en 595 nm gepulseerde kleurstoflaser voor de behandeling van erytheem in het gezicht als gevolg van acne: een gespleten, evaluator-geblindeerde, gerandomiseerde pilotstudie. J Cosmetische laser Ther. 2014;16(3):120–123. doi: 10.31009/14764172.2013.854626

50. Tirico MCCP, Jensen D, Green C, et al. Korte puls intens gepulseerd licht versus gepulseerde kleurstoflaser voor de behandeling van roodheid in het gezicht. J Cosmetische laser Ther. 2020;22(2):60–64. doi:10.1080/14764172.2020.1717540

51. Wat H, Wu DC, Rao J, Goldman MP. Toepassing van intens gepulseerd licht bij de behandeling van dermatologische aandoeningen: een systematische review. Dermatol Chirurg. 2014;40(4):359-377. doi:10.1111/dsu.12424

52. Almukhtar R, Carr E, Goldman M. Intens gepulseerd licht: de beginjaren. Dermatol Rev. 2020; 1-10.

53. Mark KA, Sparacio RM, Voigt A, et al. Objectieve en kwantitatieve verbetering van rosacea-geassocieerd erytheem na intensieve gepulseerde lichtbehandeling. Dermatol Chirurg. 2003;29(6):600–604. doi:10.1046/j.1524-4725.2003.29141.x

54. Prieto VG, Sadick NS, Lloreta J, et al. Effecten van intens gepulseerd licht op door de zon beschadigde menselijke huid, routine- en ultrastructurele analyse. Laser Surg Med. 2002;30(2):82-85. doi:10.1002/lsm.10042

55. Fishman HA, Periman LM, Shah AA. Realtime videomicroscopie van in vitro demodexdood door intens gepulseerd licht. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2020;38(8):472-476. doi:10.1089/photob.2019.4737

56. Zhang X, Song N, Gong L. Therapeutisch effect van intens gepulseerd licht op oculaire demodicose. CurrEye Res. 2019;44(3):250-256. doi:10.1080/02713683.2018.1536217

57. Wang P, Zhang L, Shi L, et al. Latente demodex-infectie draagt ​​bij aan intens gepulseerd licht verergerde rosacea: gevallen serieel. J Cosmetische laser Ther. 2019;21(3):163–165. doi:10.1080/14764172.2018.1502448

58. Friedmann DP, Goldman MP, Fabi SG, et al. Meerdere opeenvolgende licht- en laserbronnen om aminolevulinezuur voor rosacea te activeren. J Cosmetics Dermatol. 2016;15(4):407-412. doi:10.1111/jocd.12231

59. Fan L, Yin R, Lan T, Hamblin MR. Fotodynamische therapie voor rosacea bij Chinese patiënten. Fotodiagnose Photodyn Ther. 2018;24:82-87. doi:10.1016/j.pdpdt.2018.08.005

60. Katz B, Patel V. Fotodynamische therapie voor de behandeling van erytheem, papels, puisten en ernstige flushing consistent met rosacea. J Medicijnen Dermatol. 2006;5(2 suppl):6–8.

61. Calzavara-Pinton PG, Rossi MT, Aronson E, et al. Een retrospectieve analyse van de praktijk van off-label fotodynamische therapie met methylaminolevulinaat (MAL-PDT) in 20 Italiaanse dermatologieafdelingen. Deel 1: inflammatoire en esthetische indicaties. Photochem Photobiol Sci. 2013;12(1):148-157. doi:10.1039/c2pp25124h

62. Nybaek H, Jemec GBE. Fotodynamische therapie bij de behandeling van rosacea. dermatologie. 2005;211(2):135-138. doi: 10.1159/000086443

63. Bryld LE, Jemec GB. Fotodynamische therapie bij een reeks rosacea-patiënten. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(9):1199-1202. doi:10.1111/j.1468-3083.2007.02219.x

64. Park SY, Kwon HH, Yoon JY, et al. Klinische en histologische effecten van fractionele microneedling radiofrequentiebehandeling op rosacea. Dermatol Chirurg. 2016;42(12):1362-1369. doi:10.1097/DSS.0000000000000888

65. Kim SJ, Lee Y, Seo YJ, et al. Vergelijkende werkzaamheid van radiofrequentie en gepulseerde kleurstoflaser bij de behandeling van rosacea. Dermatol Chirurg. 2017;43(2):204–209. doi:10.1097/DSS.0000000000000968

66. Chunharas C, Wu D, Goldman MP. Hoofdstuk 8: microneedling en radiofrequentie. In: Hausauer AK, Jones DH, redactie. PRP en microneedling in de esthetische geneeskunde. New York, NY: Theime Medical Publishers, Inc.; 2019: 70-84.

67. Min S, Park SY, Yoon JY, et al. Fractionele microneedling radiofrequentiebehandeling voor acne-gerelateerd post-inflammatoir erytheem. Acta Derm Venereol. 2016;96(1):87-91. doi:10.2340/00015555-2164

68. Kim YJ, Shin BS, Chung BS, et al. Een eenvoudige techniek voor de behandeling van nasale teleangiëctasie met behulp van trichloorazijnzuur en CO2-laser. Dermatol Chirurg. 2002;28(8):729-731. doi:10.1046/j.1524-4725.2002.02001.x

69. Fante RG, Goldman MP. Verwijdering van perioculaire aderen door sclerotherapie. oogheelkunde. 2001;108(3):433-434. doi:10.1016/S0161-6420(00)00565-0

70. Weiss RA, Ramelet-AA. Verwijdering van blauwe perioculaire onderste ooglidaders door ambulante flebectomie. Dermatol Chirurg. 2002;28(1):43-45. doi:10.1046/j.1524-4725.2002.01189.x

Dit werk is gepubliceerd en gelicentieerd door Dove Medical Press Limited. De volledige voorwaarden van deze licentie zijn beschikbaar op https://www.dovepress.com/terms.php en bevatten de Creative Commons Attribution - Non Commercial (unported, v3.0) License. Door toegang te krijgen tot het werk accepteert u hierbij de Voorwaarden. Niet-commercieel gebruik van het werk is toegestaan ​​zonder verdere toestemming van Dove Medical Press Limited, op voorwaarde dat het werk correct wordt toegeschreven. Voor toestemming voor commercieel gebruik van dit werk, zie paragraaf 4.2 en 5 van onze Voorwaarden.

Neem contact met ons op • Privacybeleid • Verenigingen & Partners • Getuigenissen • Algemene voorwaarden • Beveel deze site aan • Top

Neem contact met ons op • Privacybeleid

© Copyright 2021 • Dove Press Ltd • softwareontwikkeling door maffey.com • Webdesign door Adhesion

De meningen in alle hier gepubliceerde artikelen zijn die van de specifieke auteur(s) en weerspiegelen niet noodzakelijk de mening van Dove Medical Press Ltd of een van haar medewerkers.

Dove Medical Press maakt deel uit van Taylor & Francis Group, de Academic Publishing Division van Informa PLC Copyright 2017 Informa PLC. Alle rechten voorbehouden. Deze site is eigendom van en wordt beheerd door Informa PLC (“Informa”) met statutaire zetel 5 Howick Place, Londen SW1P 1WG. Geregistreerd in Engeland en Wales. Nummer 3099067. UK VAT Group: GB 365 4626 36

Om bezoekers van onze website en geregistreerde gebruikers een service te bieden die is afgestemd op hun individuele voorkeuren, gebruiken we cookies om bezoekersverkeer te analyseren en inhoud te personaliseren. U kunt meer te weten komen over ons gebruik van cookies door ons privacybeleid te lezen. We bewaren ook gegevens met betrekking tot onze bezoekers en geregistreerde gebruikers voor interne doeleinden en voor het delen van informatie met onze zakelijke partners. U kunt meer te weten komen over welke gegevens we van u bewaren, hoe deze worden verwerkt, met wie deze worden gedeeld en uw recht om uw gegevens te laten verwijderen door ons Privacybeleid te lezen.

Als u akkoord gaat met ons gebruik van cookies en de inhoud van ons privacybeleid, klikt u op 'accepteren'.