Er zal binnen de komende 5 jaar in de Verenigde Staten een "routinetoepassing" en "bredere acceptatie" zijn van minimaal invasieve focale therapieën voor prostaatkanker in een vroeg stadium, voorspellen een drietal clinici in een nieuw essay dat op 28 juli online is gepubliceerd in JAMA Surgery.

Ze stellen dat focale therapie (FT) een "middenweg" biedt tussen twee uitersten: de hele klier behandelen met radicale prostatectomie of radiotherapie, en niet onmiddellijk behandelen via actief toezicht of waakzaam wachten.

Focale therapie behandelt typisch de primaire laesie in de prostaat, terwijl de rest van de klier intact blijft. Meestal uitgevoerd met cryoablatie of gefocusseerde ultrageluid met hoge intensiteit (HIFU), kan het ook worden uitgevoerd met een verscheidenheid aan technologieën, waaronder transurethrale ultrasone ablatie en focale laserablatie.

De verschuiving naar focale therapie zal samenvallen met rijpende, langetermijngegevens uit onderzoeken met verschillende technologieën, voorspellen de auteurs, geleid door Amir Lebastchi, MD, een uroloog aan de Universiteit van Zuid-Californië.

"De standaardacceptatie van focale therapie is uiteindelijk afhankelijk van de beschikbaarheid van robuust niveau I-bewijs, dat op zijn beurt medische verenigingen en begunstigden zal aandrijven", schrijven de auteurs ook.

Maar begunstigden brengen al wijzigingen aan, zelfs zonder dergelijke gegevens, voegen ze eraan toe.

Zo heeft de American Medical Association in januari een nieuwe code aangekondigd voor high-intensity focal ultrasound (HIFU): deze aanpak heeft nu een Current Procedural Terminology (CPT)-code van de Amerikaanse Centers for Medicare & Medicaid Services

Medscape Medical News nam contact op met Matthew Cooperberg, MD, MPH, een uroloog aan de University of California San Francisco (UCSF), voor opmerkingen over het optimisme van het essay; hij heeft in het verleden focale therapie in twijfel getrokken vanwege een gebrek aan sterk ondersteunend bewijs.

"Hoewel 'routine' een beetje een vage term is, verwacht ik dat, nu HIFU een CPT-code heeft, het gebruik ervan in de komende 5 jaar zal toenemen", schreef Cooperberg in een e-mail. "De vraag is of het gebruik ervan voldoende zal toenemen."

De uitdaging met focale therapie - ongeacht de energiemodaliteit - blijft de selectie van patiënten en nauwkeurige definitie van de ablatiezone, voegde hij eraan toe.

Met name heeft UCSF een nieuw HIFU-programma gelanceerd - en Cooperberg heeft geselecteerde patiënten doorverwezen. "Ik ben zowel enthousiast als voorzichtig over de toekomst, en we moeten onze resultaten nauwlettend volgen in verschillende praktijkomgevingen", zei hij.

Het doel van focale therapie is om alleen het gebied te behandelen met de meest agressieve tumor, bekend als de indextumor, terwijl de resterende klier en de omliggende structuren met rust worden gelaten, volgens Derek Lomas, MD, PharmD, een uroloog bij de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, in een verklarend artikel. "Deze benadering wordt algemeen aanvaard bij andere soorten kanker. We behandelen bijvoorbeeld nierkankers door alleen de tumor te verwijderen of weg te nemen, terwijl de rest van de nier intact blijft."

Sommige focale therapieën omvatten echter ook benaderingen die bekend staan ​​als hemiablaties, waarbij de volledige helft van de prostaat wordt vernietigd, en benaderingen die heel weinig van de klier achterlaten.

Elk van de modaliteiten die worden gebruikt voor focale therapie heeft "unieke indicaties, risico's en voordelen en gebruikt een andere energiebron voor ablatie", schrijven Lebastchi en collega's in hun essay.  

Ze beweren dat focale therapie oncologische werkzaamheid kan bieden die vergelijkbaar is met radicale prostatectomie of radiotherapie "terwijl functionele morbiditeiten, zoals incontinentie en erectiestoornissen aanzienlijk worden verminderd of zelfs geëlimineerd."

Over het algemeen zeggen ze dat focale therapie een mogelijkheid biedt voor verbeterde zorg omdat er "een toenemend aantal opkomende bewijzen is die een gunstig nadelig effectprofiel aantonen met oncologische controle vergelijkbaar met behandelingsopties voor de hele klier."

In het essay wijzen Lebastchi en collega's op een aantal eenarmige onderzoeken met bemoedigende resultaten op het gebied van werkzaamheid en veiligheid. Ze benadrukken ook een fase 3, gerandomiseerde studie waarbij ze betrokken waren: deze vergeleek focale therapie (gedeeltelijke klierablatie met vasculaire gerichte fotodynamische therapie) met actieve bewaking in een vroeg stadium van de ziekte, en toonde uniform betere biopsie na de behandeling (ziekte/geen ziekte) ) en conversie-naar-prostatectomieresultaten met de focale therapie tot 4 jaar (J Urol. 2018;200:786-793).

Die studie had echter geen actieve behandelingsvergelijker. Voor die gouden standaard wordt nu geanticipeerd op resultaten van de CHRONOS-studie in het Verenigd Koninkrijk, met name deel A van de studie, waarin radicale therapie wordt vergeleken met focale therapie (HIFU of cryotherapie), met 5-jaars progressievrije overleving als de primaire uitkomst. Die proef moet in 2027 worden afgerond.

Tot die tijd belemmerde het gebrek aan prospectieve, gerandomiseerde klinische onderzoeken en follow-up op lange termijn "acceptatie [van focale therapie] in de urologiegemeenschap", aldus de auteurs van het essay.

Ondertussen is een zorgvuldige selectie van patiënten erg belangrijk, zeggen ze.

De laatste relevante richtlijnen stellen dat geschikte kandidaten mannen zijn met een eenzame, goed gedefinieerde indexlaesie; patiënten met bilaterale multifocale laesies; of zeer geavanceerde tumoren die niet geschikt zijn voor de focale benadering.

Een multidisciplinair internationaal panel van deskundigen is onlangs bijeengekomen om richtlijnen op te stellen voor clinici die focale therapieën aanbieden en heeft vervolgens een consensusverklaring gepubliceerd om beoefenaars en onderzoekers te adviseren.

Cooperberg van UCSF ziet veel ruimte voor verbetering bij focale therapiebeoefenaars en onderzoekers. "Vanuit het oogpunt van resultaten blijven de follow-upprotocollen en definities van succes inconsistent. Ik geloof dat we vooruitgang boeken op al deze gebieden, maar we zijn er nog niet", zegt hij.

Tot op heden zijn sommige patiënten slecht behandeld, voegde Cooperberg eraan toe. "We zien zeker veel patiënten die onvoldoende zijn voorgelicht over de voor- en nadelen van HIFU, met soms rampzalige resultaten."

Sommige van die ongelukkige resultaten zijn mogelijk voortgekomen uit de eerste goedkeuring van HIFU door de Amerikaanse Food and Drug Administration in 2015, die bedoeld was voor gebruik bij het wegnemen van prostaatweefsel in het algemeen en niet specifiek voor kanker. Deze goedkeuring veroorzaakte verwarring, merkte een deskundige destijds op: "De FDA specificeert niet of het voor goedaardige of kwaadaardige ziekten is; het is een beetje vaag, alsof je zegt dat je deze auto kunt besturen, maar we gaan je niet vertellen hoe je rijden," zei Manoj Monga, MD, van de Cleveland Clinic.

Lebastchi heeft geen relevante financiële relaties bekendgemaakt; co-auteur Inderbir Gill, MD, is een onbetaalde consultant voor Steba Biotech en co-auteur Andre Luis Abreu, MD, is een consultant voor Koelis en was een surveillant in opleiding voor Steba Biotech. Cooperberg is een consultant voor Alessa Therapeutics.

JAMA Surg. Online gepubliceerd 28 juli 2021. Chirurgische innovatie

Nick Mulcahy is een bekroonde senior journalist voor Medscape, gericht op oncologie, en is te bereiken op nmulcahy@medscape.net en op Twitter: @MulcahyNick

Medscape Medisch Nieuws © 2021 

Stuur nieuwstips naar news@medscape.net.

Noem dit: 'Routine' gebruik van focale therapie voor prostaatkanker in de komende 5 jaar - Medscape - 06 augustus 2021.

Je hebt al geselecteerd voor Mijn meldingen

Klik op het onderstaande onderwerp om e-mails te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen beschikbaar zijn.

Je bent succesvol toegevoegd aan je meldingen. U ontvangt een e-mail wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.